«ضمان»: إخضاع 450 ألف مطالبة طبية للتدقيق

«ضمان»: إخضاع 450 ألف مطالبة طبية للتدقيق

أعلنت الشركة الوطنية للضمان الصحي – ضمان، عن تحقيقها نسبة قياسية في دقة المعاملات المتعلقة بمراجعة وسداد فواتير المطالبات الطبية التي تلقتها عام 2018، بنسبة 99% من إجمالي 39 مليون مطالبة، في وقت تخضع 1% فقط (ما يقارب 450 ألف مطالبة) من هذه المطالبات لعملية مراجعة وتدقيق قد تسفر عن استرداد مبالغها من المنشآت الطبية ضمن الشبكة.أشارت «ضمان» إلى أن هذه …

emaratyah

أعلنت الشركة الوطنية للضمان الصحي – ضمان، عن تحقيقها نسبة قياسية في دقة المعاملات المتعلقة بمراجعة وسداد فواتير المطالبات الطبية التي تلقتها عام 2018، بنسبة 99% من إجمالي 39 مليون مطالبة، في وقت تخضع 1% فقط (ما يقارب 450 ألف مطالبة) من هذه المطالبات لعملية مراجعة وتدقيق قد تسفر عن استرداد مبالغها من المنشآت الطبية ضمن الشبكة.
أشارت «ضمان» إلى أن هذه النسبة تعتبر إنجازاً نوعياً على مستوى قطاع التأمين الصحي، من حيث مستوى الدقة في تنفيذ عمليات تقييم المطالبات ودفعها من أول مرة، وذلك بالنظر إلى المراحل التي تتضمنها المعاملات، بدءاً بالتأكد من استيفائها لمعايير تقديم المطالبات ثم مراجعتها إلكترونياً بأنظمة الشركة المتطورة كنظام القواعد الطبية وصولاً إلى الاحتساب والدفع.
وقال الدكتور مايكل بيتزر، الرئيس التنفيذي ل «ضمان» في تصريحات ل «الخليج»: «يأتي حرصنا على تقييم وسداد المطالبات بأعلى درجات الدقة، في إطار التزامنا المستمر بالمسؤولية المالية التي تضمن لنا الحفاظ على ثقة متعاملينا من الأفراد والمؤسسات، ويعكس هذا الإنجاز أيضاً النجاح الذي حققته «ضمان»، عبر تبنّي أحدث الأنظمة والتقنيات المتقدمة، والتي وظفتها مؤخراً لاستخدام أدوات تحليلية متقدمة للتعرف على أنماط المطالبات المختلفة، وتوجيه نشاط التدقيقات الميدانية والمكتبية على نحو يزيد من كفاءة عمليات تدقيق وسداد المطالبات المالية».
وأضاف بمجرد التعرف على أي خطأ أو تفصيل غير مبررين في أي من المطالبات الخاضعة لعملية التدقيق وإعادة الاحتساب، تتم إعادة النظر في المطالبة ومناقشتها مع مزود الخدمة الطبية، الذي تتاح له الفرصة لتوضيح الخطأ وتصحيح التفاصيل الواردة من طرفهم، وفي حالة الاشتباه في حدوث احتيال أو ارتكاب خطأ متعمد تعمل «ضمان» على إبلاغ السلطات المختصة عن الحالة لاتخاذ الإجراءات اللازمة.
وأوضحت «ضمان» أن نظام القواعد الطبية الإلكتروني الذي ابتكرته الشركة داخلياً عام 2010 وتطوره بشكل مستمر، يقوم بتمرير المطالبات الإلكترونية عبر ما يزيد على مليوني قاعدة وفئة بيانية تشمل أهلية المشترك في الحصول على مختلف الخدمات العلاجية، إضافة إلى مقدار تناسب الخدمات المقدمة مع العمر والجنس وحالة المريض، وغيرها من القواعد ذات الصلة في غضون ثوانٍ. وأكدت أن المطالبات المستحقة للاسترجاع، تخضع لعمليات تدقيق ميداني أو تحليل داخلي، إذ عادة ما يحدث ذلك بسبب تقديم معلومات غير دقيقة من قبل مقدمي الخدمات، ويشمل ذلك: الأخطاء الإدارية، ونقص الوثائق المرفقة أو أي من الأخطاء البشرية المحتملة.
وأكدت الشركة أنها حتى نهاية الأسبوع الماضي قد نشرت 80 قاعدة تقييم استحقاق على موقعها الإلكتروني والتي يتم أيضاً إرسالها لكل المنشآت الطبية ضمن شبكتها بعد نشر أو تعديل أي من هذه القواعد.

رابط المصدر للخبر

اترك تعليقاً